El fraude evolucionó. ¿Evolucionaste tú también?

Los fraudes más grandes del 2025 tienen algo en común que sorprende: detrás de tecnología de punta, criptomonedas, hackers internacionales y redes de crimen organizado transnacional, siguen operando los mismos esquemas básicos de siempre. Robo de identidad. Empresas fantasma. Controles débiles. Falta de debida diligencia.

La Asociación de Examinadores Certificados de Fraude (ACFE) publicó a inicios del año los cinco casos de fraude más escandalosos del 2025, seleccionados por la cantidad de dinero involucrado, las vidas afectadas y su relevancia para la profesión investigadora. Este artículo analiza el primero de esos cinco casos y los esquemas clásicos que lo hicieron posible.

Las herramientas del investigador: triángulo, diamante y pentágono del fraude

Antes de entrar al caso, hay un marco conceptual que todo investigador forense debe dominar:

El triángulo del fraude identifica tres elementos presentes en toda perpetración: motivación (o presión), oportunidad ante controles débiles, y racionalización del acto.

El diamante del fraude agrega un cuarto elemento: la motivación psicológica interna del perpetrador.

El pentágono del fraude incorpora un quinto: la aptitud, es decir, la capacidad y preparación que tiene el delincuente para ejecutar el esquema.

Estos dos últimos elementos —motivación psicológica y aptitud— viven dentro de la mente del perpetrador y no pueden controlarse directamente. Sin embargo, sí pueden investigarse: a través del expediente de contratación de una persona, o del expediente de constitución y operación de una empresa proveedora.

Regla de trabajo: Ningún análisis de caso debe iniciarse sin aplicar alguna de estas tres herramientas. El marco elegido depende del tipo de investigación: interna preventiva, o forense investigativa con destino a la fiscalía.

Caso #1: El fraude de los catéteres fantasma — más de $10,000 millones robados al sistema médico de EE.UU.

¿Qué pasó?

En 2023, la empresa Conai Medical Supply, con sede declarada en Dallas, Texas, comenzó a presentar reclamaciones masivas ante Medicare —el programa de seguros médicos del gobierno de Estados Unidos para adultos mayores— por suministros de catéteres urinarios.

El problema: los catéteres nunca llegaron a los beneficiarios. Eran fantasmas.

Para 2025, cuando la investigación ya estaba avanzada, se determinó que la compañía:

• No tenía número de teléfono operativo.
• No tenía sitio web funcional.
• Su dirección física correspondía a un edificio abandonado.
• Operaba también en Brooklyn, Nueva York, bajo la misma estructura fraudulenta.

Nadie fue a verificar. Nadie hizo la visita de campo básica.

Las cifras del daño

• 4.5 millones de beneficiarios con facturación de catéteres que nunca recibieron.
• $436,000 millones de dólares en facturación fraudulenta al sistema Medicare.
• 7 empresas concentraban la mayoría de las reclamaciones — de las cuales solo una tenía número de teléfono operativo.
• La investigación tardó dos años en completarse, consistente con el tiempo promedio que la ACFE estima para fraudes de esta magnitud: entre 2 y 5 años.

¿Quién estaba detrás?

Una red de crimen organizado con sede en Rusia, que:

1. Reclutó personas para convertirlas en dueños nominales de empresas de suministros médicos.
2. Compró más de 30 empresas ya aprobadas por Medicare para distribuir implementos médicos.
3. Robó la información personal de más de 1 millón de ciudadanos estadounidenses para presentar las reclamaciones.
4. Transfirió los fondos a través de empresas fantasma hacia cuentas en China, Singapur, Pakistán, Israel y Turquía.

En junio de 2025, el gobierno de Estados Unidos acusó formalmente a 11 personas de Estonia, Estados Unidos y la República Checa por fraude sanitario y conspiración de blanqueo de capitales. De los más de $10,600 millones reclamados, los autores lograron recaudar aproximadamente $900 millones.

Los esquemas clásicos detrás del fraude sofisticado

Este es el punto central que todo investigador debe grabarse: los fraudes más grandes del mundo no funcionan solo por su sofisticación tecnológica. Funcionan porque explotan fallas básicas de control que existen desde siempre.

En el caso de los catéteres fantasma, los esquemas clásicos fueron:

1. Robo de identidad a escala masiva

Más de un millón de identidades robadas para presentar reclamaciones a nombre de personas reales que nunca solicitaron ningún servicio. El esquema más antiguo del mundo, ejecutado a escala industrial.

2. Empresas fantasma sin verificación

Ninguna de las siete empresas principales fue verificada en sitio. No había dirección física, no había teléfono, no había operación real. La debida diligencia básica —la misma que se aplica en cualquier proceso de crédito o contratación de proveedor— simplemente no se hizo.

3. Control débil de aprobación de proveedores

Medicare no requería licencia médica ni experiencia específica para que una empresa pudiera ser aprobada como distribuidora de implementos médicos. Esa brecha de control fue la puerta de entrada.

4. Falta de control dual y análisis de concentración

De todas las empresas contratadas, solo 7 concentraban el 89% de las reclamaciones. Una señal de alerta estadística elemental que no fue detectada a tiempo.

5. Ignorar las quejas de los beneficiarios

Miles de adultos mayores comenzaron a reportar que se les estaba facturando por catéteres que nunca pidieron ni recibieron. Esos reclamos no recibieron seguimiento oportuno.

6. Volumen de facturación físicamente imposible

El inspector general del Departamento de Salud de EE.UU. declaró públicamente que esa cantidad superaba incluso la capacidad de fabricación total de catéteres en todo el país. Una bandera roja que no requería análisis sofisticado para detectarse.

¿Por qué catéteres? La lógica del perpetrador

Los catéteres urinarios no fueron elegidos al azar. Fueron seleccionados deliberadamente porque:

• Son de bajo costo unitario, lo que hace que pasen desapercibidos frente al escrutinio habitual que se aplica a equipos médicos costosos.
• Son fáciles de facturar en grandes volúmenes sin levantar sospechas inmediatas.
• Medicare cubre el 80% del costo de estos implementos cuando son recetados por un médico, generando un flujo de pago automático y masivo.
• No se necesita ninguna licencia médica para operar una empresa distribuidora.

La combinación de estos factores creó, en palabras de los investigadores, el canal perfecto para el fraude.

La metodología que detuvo el esquema: detener y atrapar

Lo más notable del caso no fue solo cómo se perpetró el fraude, sino cómo se detuvo. El gobierno de Estados Unidos implementó un enfoque inédito que cambió la lógica tradicional de investigación:

En lugar del modelo clásico de "pagar y perseguir" —pagar la reclamación y luego intentar recuperar el dinero— se adoptó el modelo de "detener y atrapar": identificar las reclamaciones fraudulentas antes de pagar y usar ese momento como trampa para aprehender a los perpetradores.

El resultado: se impidió que el 99% de los pagos llegara a manos de los delincuentes. Una lección metodológica de alto valor para cualquier equipo de investigación forense o auditoría interna.

Lecciones para el investigador forense

1. Aplica siempre el marco de análisis antes de empezar

El pentágono del fraude no es teoría decorativa. Es la estructura que te permite identificar qué estás buscando y dónde buscarlo desde el primer día de investigación.

2. La evidencia externa sigue siendo la más fuerte

Una visita física al proveedor, una consulta al registro mercantil, una verificación de dirección. Evidencia que viene de fuera hacia adentro de los estados financieros. No hay tecnología que reemplace esto.

3. Los esquemas básicos no desaparecen, se disfrazan

Robo de identidad, empresas fantasma, control débil de proveedores. Estos esquemas tienen décadas. Lo que cambia es la escala y el disfraz tecnológico. Entender el esquema básico es lo que te permite investigarlo.

4. Las banderas rojas más importantes son las más obvias

Concentración de reclamaciones en 7 empresas. Volúmenes de facturación físicamente imposibles. Proveedores sin teléfono ni dirección. No hace falta ser un genio para detectarlas — hace falta mirarlas.

5. El fraude madura. La capacitación no puede quedarse atrás

El control interno y externo se sofisticó. Los perpetradores también. La brecha entre ambos es el espacio donde opera el fraude. Cerrar esa brecha es el trabajo del investigador forense.

Lo que viene: normas internacionales de investigación

En la próxima sesión del webinar, la Dra. Salinas Demena abordará las Normas Internacionales de Investigación 37000 y 38000, y cómo aplicarlas como marco técnico para investigar casos de esta naturaleza, considerando los esquemas básicos identificados en este y los cuatro casos restantes de la lista ACFE 2025.

Resumen elaborado a partir del Webinar "La Hora del Perito", con la participación de la Dra. Morena Aureli Salinas Demena, investigadora forense desde El Salvador. Organizado por el Colegio de Contadores y Auditores del Ecuador y La Hora del Perito.